KWESTIONARIUSZ OSOBY KANDYDATA NA
KWALIFIKACYJNE STUDIA PODYPLOMOWE
NAUCZANIA JĘZYKA POLSKIEGO JAKO OBCEGO
w roku akademickim ...................................................
1.	Dane ogólne:
nazwisko i imiona ..................................................................................................................
imiona rodziców ....................................................................................................................
nazwisko panieńskie (dla mężatek) .......................................................................................
data i miejsce urodzenia.........................................................................................................
w województwie ...................................................................................................................
2.	Wykształcenie:
nazwa wyższej uczelni ..........................................................................................................
        rok ukończenia ......................................................................................................................
        tytuł / numer dyplomu ...........................................................................................................
3.	Zawód: 
wyuczony ..............................................................................................................................
wykonywany  ........................................................................................................................
4.	Przebieg pracy zawodowej w ciągu ostatnich 5 lat:	
Okres	Nazwa zakładu pracy 	Miejscowość	Stanowisko 	

				

5.	Adres zamieszkania:
ulica .................................................. nr domu....................... nr mieszkania..........................
miejscowość ........................................................... kod..........................................................
6.	Adres do korespondencji:
ulica .................................................. nr domu....................... nr mieszkania..........................
miejscowość ........................................................... kod..........................................................
7.	Dane kontaktowe:
tel. domowy ............................................ tel. służbowy .........................................................
tel. komórkowy ....................................... e-mail ....................................................................
8.	Dowód tożsamości:  Seria............ Nr.................................PESEL.........................................
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb studiów podyplomowych  w Uniwersytecie Wrocławskim.

……………………………..				…………………………………………..
miejscowość, data					podpis składającego kwestionariusz